Audiometrie Triage examenstof

Boek: Gehoor onder de loep
 

Hoofdstuk 1 Triage in de audicienspraktijk

§ 1       Inleiding

Triage is het Franse woord voor sorteren.

Tijdens 1e wereldoorlog wordt het voor het voor het eerst gebruikt om slachtoffers op het slagveld in drie categorieën  te verdelen: onbehandelbaar, ter plekke behandelen, naar het ziekenhuis.

Doel: prioriteiten stellen en bepalen welke patiënten als eersten medische hulp nodig hebben en welke patiënten korte of lange tijd kunnen wachten op hulp.

Triage is er dus op gericht mensen met een zorgvraag te verdelen in categorieën die elk een verschillend volgtraject doorlopen. Om vast te stellen of de persoon in kwestie voldoet aan die criteria is onderzoek nodig.

Dit noemen we: screening.

Screening: Het onderzoeken van een op het oog gezonde populatie. Om die mensen op het spoor te komen die een bepaalde aandoening hebben.

Middels screening worden de mensen, met een daartoe speciaal ontwikkelde test, verdeeld in twee categorieën: pluis of niet pluis.

§ 2       Triage in de audicienspraktijk

In de audicienspraktijk worden de woorden screening en triage sinds enkele jaren gebruikt om de nieuwe rol van de audicien in de hoortoestelverstrekking te beschrijven.

Die rol is veranderd door nieuwe wetgeving

Regeling hulpmiddelen (2002)

Zorgverzekeringswet (2005)

Reden: De regelgeving rondom de zorg voor verzekerden moet worden verminderd en vereenvoudigd à Deregulering

 

 

Van de verschillende zorgvormen is nu nog vooral geregeld…

…wat ze inhouden (het wat)

…wie onder welke voorwaarden (indicatiecriteria) er recht op heeft (het wanneer)

…welke beroepsgroep de zorg moet bieden (het wie)

…in welk voorzieningen de zorg dient plaats te vinden (het waar)

Gevolgen van de veranderingen is de marktwerking in de zorg.:

  • De zorgconsument
  • De zorgaanbieder
  • De zorgverzekeraar

Deze drie partijen hebben elk “onderhandelingsmacht”.

Hierdoor consequenties voor de organisatie van de hulpmiddelenverstrekking, in het bijzonder de hoortoestellenverstrekking.

Het Nationaal Overleg Audiologische Hulpmiddelen  (NOAH), waarin  de belangrijkste spelers in de hoor-hulpmiddelenmarkt onderling afspraken hebben gemaakt over taakverdeling binnen de hoortoestel-verstrekkingsketen, stelde een zorg model op voor de hoortoestelaanpassing. Dit model werd in 2008 gereviseerd en als NOAH-3 protocol opgenomen in de Veldnorm hoortoestelaanpassing (2008)

NOAH-3 protocol zorgt voor een nieuwe taak voor de audiciens:

De audicien beoordeelt zelf of er aan de criteria voor het ‘wat’ en ’wanneer’ is voldaan. De audicien wordt daardoor, naast detaillist, feitelijk ook zorgverlener. In het NOAH-3 protocol wordt omschreven hoe dat op een verantwoorde en veilige manier zou kunnen worden georganiseerd.

§ 6       Criteria voor verwijzing naar de KNO-arts 

Otoscopische screening

Belangrijk criterium voor verwijzing naar de KNO-arts is dan ook de constatering, op basis van een otoscopische screening, van elke afwijking van een normaal gevormde, schone gehoorgang en /of een normaal trommelvliesaspect.

Afwijkingen van het uitwendige oor:

  • Otoscopie niet eenduidig
  • Huidafwijking van oorschelp en / of gehoorgang
  • Evidente asymmetrie in anatomie van de oren
  • Aangeboren anatomische afwijkingen
  • Vocht- of debris-ophoping in de gehoorgang
  • Aanhouden allergische reactie op oorstukje


Afwijkingen van het middenoor

  • Roodheid van het trommelvlies
  • Perforatie van het trommelvlies
  • Vochtig trommelvlies, debris op trommelvlies
  • Afwijkende stand van het trommelvlies
  • Niet-luchthoudend middenoor
  • Pijn.

Afwijkende audiometrie

Een criterium voor doorverwijzing naar de KNO -arts is afwijkende audiometrie, waaronder:

  • Geleidingsverlies
  • Asymmetrisch gehoorverlies
  • Plotsdoofheid
  • Significant verslechterd gehoor t.o.v. voorgaande audiometrie
  • Discrepantie tussen toon- en spraakaudiogram.
  • Geen betrouwbare audiometrie door audicien verkregen
  • Aangeboren slechthorendheid of syndroombepaalde slechthorendheid.

Overige klachten

Ten slotte zijn er nog enkele bijkomende klachten waarvoor de cliënt naar de KNO-arts verwezen moet worden, alvorens aan een hoortoestelaanpassing te beginnen.

Hieronder vallen:

  • Looporen in de anamnese
  • Duizeligheid

Deze laatste is onder te verdelen in twee categorieën

Verwijzing naar de huisarts geïndiceerd, er is echter geen bezwaar tegen het aanpassen van een hoortoestel door de audicien, mits aan alle andere criteria is voldaan.

  • Alleen optredend na snel opstaan en bukken, kortdurend
  • Af en toe wat licht in het hoofd
  • Continu zweverig gevoel in het hoofd
  • Moeite met evenwicht en balans, zonder draaisensatie, zonder valneiging naar een richting.

Verwijzing naar KNO-arts voor verdere analyse geïndiceerd.

  • Duizeligheid gepaard gaand met misselijkheid en braken.
  • Continue duizeligheid met valneiging naar een richting
  • Aanvalsgewijze duizeligheid met draaisensatie, al dan niet uitgelokt door bewegingen.
  • Duizeligheid in combinatie met oorsuizen.
  • Oorsuizen

Criteria voor verwijzing naar KNO-arts zijn:

  • Eenzijdig oorsuizen
  • Progressief oorsuizen
  • Hinderlijk oorsuizen
  • Pulserend oorsuizen
  • In combinatie met andere oorklachten
  • In combinatie met duizeligheid
  • In combinatie met recent ontstane slechthorendheid
  • In combinatie met hyperacusis. 


Facialisverlammingen

De medische expertise van de KNO-arts dient in een aantal gevallen te worden aangevuld met de technische en psychosociale kennis van een AC. De KNO-arts zal de slechthorende dan, na eigen onderzoek en eventueel behandeling, alsnog doorverwijzen naar een AC.

§ 7       Criteria voor verwijzing naar het AC

Afwijkende audiometrie, psychosociale problematiek en speciale doelgroepen

Voor verwijzing naar het AC gelden de volgende criteria:

  • Slechthorende kinderen tot 16 jaar bij wie de medische diagnostiek is afgerond.
  • Betrouwbare audiometrie bij KNO-arts niet mogelijk, ter beoordeling van KNO-arts.
  • Ernstige slechthorendheid
  • Een slechte spraakdiscriminatie
  • Acceptatie- en motivatieproblemen, ter beoordeling van huisarts en/of KNO-arts
  • Begeleiding van functionele slechthorendheid geïndiceerd, ter beoordeling van huisarts of KNO-arts
  • Aan het gehoor gerelateerde problemen op werk of school
  • Slechthorendheid met werk in lawaai
  • Plotsdoven, met afgeronde medische diagnostiek (meer dan 80db verlies of een discriminatie van minder dan 50% aan het beste oor.
  • Meervoudige handicaps (slechthorend, slechtziend, verstandelijk gehandicapt enz)
  • Een hoortoestelaanpassing via KNO-arts niet succesvol afgesloten binnen 3 maanden.
  • In individuele gevallen kan het de voorkeur verdienen om reeds met revalidatie te starten parallel aan de diagnostiek.

§ 8       Definities

Asymmetrisch gehoorverlies:             Een asymmetrie van 10dB of meer bij 3 frequenties, 15 dB of meer bij 2 frequenties of 20 dB of meer bij 1 frequentie, voor de octaaffrequenties van 500 Hz t/m 8kHz.

Plotsdoofheid: Verslechtering van het gehoor van 30dB of meer in de spraakfrequenties binnen een periode van maximaal 14 dagen (reden voor spoedverwijzing)

Significant verslechterd oor:   10dB of meer progressie bij 3 frequenties, 15dB of meer progressie bij 2 frequenties of 20dB of meer progressie bij 1 frequentie, over een periode van 5 jaar of minder, voor de octaaffrequenties 500 Hz t/m 8kHz

Ernstige slechthorendheid:     gemiddeld verlies van meer dan 70dB bij 1,2 en 4 kHz voor het best horende oor.

Slechte spraakdiscriminatie:   maximale spraakdiscriminatie van het te prothetiseren oor minder dan 70% voor monosyllaben.

Meervoudige handicaps:        slechthorend in combinatie met slechtziend en / of verstandelijke handicap en/of lichamelijke handicap.

Discrepantie tussentoon- en spraakaudiogram:         Duidelijk slechter spraakaudiogram dan op grond van toondrempelaudiogram kan worden verwacht, of het omgekeerde.

Werk in lawaai:           werk met een achtergrondlawaai van 80dB of meer.

Opmerking:

Hoewel niet expliciet genoemd in het NOAH-3 protocol hanteren we als definities voor

geleidingsverlies en discrepantie toon- en spraakaudiometrie:

Geleidingsverlies: een ABG van 10 dB of meer bij 3 frequenties, 15db of meer bij 2 frequenties of 20db bij 1 frequentie, voor de octaaffrequenties van 500 t/m 4kHz.

Discrepantie tussen toon- en spraakaudiogram:

  • Als de verschuiving van het 50%-punt meer dan 7 dB verschilt van de Fletcher Index of als het discriminatieverlies in procenten meer bedraagt dan 20% en meer bedraagt dan de Fletcher index in decibels of
  • Als de discriminatiescore bij een spraaksterkte 40db boven het 50%-punt minder dan 80% bedraagt van de maximale score (roll-over) of
  • Als de spraakcurve niet S-vormig is. 

 Hoofdstuk 3 Psychoakoestiek

§ 1       Inleiding

Audiologie is de wetenschap die de relatie onderzoekt tussen fysische eigenschappen van geluid en de bijbehorende geluidsensaties. Die relatie wordt bepaald door de eigenschappen van het auditieve systeem.

Audiologie doet in eerste instantie onderzoek naar de werking van het auditieve systeem.

Technieken die daarbij gebruikt worden:

  • Zuiver natuurkundig
  • Psycho-akoestisch
  • Zintuig-fysiologisch

§ 2       Wat is psychoakoestiek?

De tak van de audiologie waarin wordt onderzocht hoe je geluiden waarneemt.

Het gaat daarbij om de relatie tussen:

  • De objectieve fysische aspecten van het geluid (akoestiek)
  • De subjectieve waarneming ervan (psycho).
  • Die samenwerking wordt bepaald door de eigenschappen van het auditieve systeem.
  • Relatie tussen fysische en waargenomen eigenschappen van geluid (zie schema hieronder)
  • Echter ook heel persoonlijke factoren zoals bijvoorbeeld aandacht en gewenning hebben invloed op niveau en kwaliteit van de gewaarwording.

§ 3       Het ‘meten’ van geluidsensaties

Om geluidsensaties te kwantificeren hebben we…

  • Grootheden
  • Eenheden
  • Algemeen aanvaarde meetmethodes nodig.

Je kunt niet echt met instrumenten meten (de klant is namelijk zelf het meetinstrument), daarom meten we met subjectieve meetmethodes.

We meten dan toonhoogte en luidheid. Deze zijn gedefinieerd als Soon en Mel.

Voor psycho-fysische metingen zijn de meest gebruikte technieken:

  • Drempelbepaling
  • Matchingprocedures
  • Schaling procedures

Kortom:

Met drempelmetingen bepaalt men de grens tussen het wel en niet horen van een signaal of verandering; bv toonaudiometrie

Bij matchingprocedures stelt men twee signalen volgens een bepaald criterium gelijk aan elkaar; bv isofonen

Bij schaling-procedures kent men aan een stimulus een relatieve waarde toe (een cijfer of percentage); bijv. Pascoe audiometrie.

Subjectieve grootheden en eenheden

In de psychoakoestiek zijn zo eenheden gedefinieerd voor toonhoogte en luidheid;

De mel (een zuivere toon van 1000Hz heeft per definitie een toonhoogte van 1000 mel)

De soon (een zuivere toon van 1000 Hz en 40 dB SPL heeft per definitie een luidheid van 1 soon)

 

 

 

Andere belangrijke aspecten van de waarneming van geluid

  • Richting- en ruimteperceptie
  • Tijdsperceptie
  • Vervorming
  • Adaptatie
  • Signaal-achtergrondscheiding
  • Patroonherkenning
  • Bronherkenning

§ 4       Verschillende soorten drempels

Het begrip drempel wordt in de psychofysica op verschillende manieren gebruikt.

We onderscheiden 3 niveau’s:

  • Detectie
  • Discriminatie
  • Identificatie

Detectie:          het waarnemen van de aan- en afwezigheid van geluid. Het gaat hier om de grenzen van het gehoor. Dus ook de UCL valt hieronder!

Het omgekeerde van de detectiedrempel heet:

Gevoeligheid: hoe lager de drempel, hoe eerder het signaal wordt waargenomen, dus hoe hoger de gevoeligheid van de waarnemingssysteem, in dit geval het gehoor.

Discriminatie: Het kunnen waarnemen van verschillen en overeenkomsten tussen geluiden.

Het omgekeerde van  de differentiatiedrempel heet scheidend vermogen, oplossend vermogen of resolutie: hoe kleiner de verschillen zijn die je nog herkent, hoe beter het oplossend vermogen of hoe hoger de resolutie.

Identificatie:     het herkennen van bepaalde geluidspatronen en het kunnen koppelen van geluidswaarneming aan geluidsbronnen.

De absolute drempel is de detectiedrempel: het is de kleinste hoeveelheid stimulusenergie(prikkel) die nodig is om een sensatie op te wekken.

Met de identificatiedrempel kunnen we woorden of zinnen herkennen.

SRT is een voorbeeld van een identificatiedrempel.

§ 9       Verband tussen intensiteit en luidheid: de luidheidsfunctie

Het verband tussen input en output van het gehoororgaan voor intensiteit is niet lineair, omdat de ‘versterking’ enorm verschilt bij verschillende intensiteiten:

  • Grote versterking bij lage intensiteit en
  • Geringe versterking bij hoge intensiteit.

De som van twee luidheden is dan ook niet gelijk aan de luidheid van de som van de bijbehorende intensiteiten.

Naar hogere intensiteiten toe wordt de luidheid in verhouding steeds kleiner = compressie. Het auditieve systeem (slakkenhuis m.n.) heeft dan ook het karakter van een compressieve niet-lineairiteit.

Vergelijkbaar is toonhoogtewaarneming: die verloopt niet lineair. Bij gelijke stappen in frequentie worden de subjectieve stapjes naar boven toe steeds kleiner. Weber ontdekte dat de meeste compressie soorten kunnen worden beschreven als een logaritmische functie: een vaste relatieve toename in intensiteit (factor) geeft steeds een vaste absolute toename in sensatie.

De wet van Weber is de  reden waarom de waarnemingsschalen voor allerlei ander sensorische grootheden (licht, warmte, zwaarte) meestal logaritmisch zijn. Zo is de meest gebruikelijke maat voor geluidssterkte de decibelschaal. Musici geven de hoogte van een toon niet aan in frequentie-eenheden, maar in noten: de notenbalk is in feite een logaritmische schaal.

 § 10    Verband tussen toonhoogte en frequentie

Voor de waarneming van toonhoogte vindt een vorm van compressie plaats.

Naarmate de frequentie van een zuivere toon groter is, klinkt de toon ook hoger.

De (subjectieve) eenheid van toonhoogte is, zoals bekend, de mel.

Een zuivere toon van 1000Hz heeft een toonhoogte van 1000 mel.

Neemt de frequentie toe (>1000Hz) neemt de waargenomen toonhoogte steeds toe met ruwweg 100 mel. (factor 1,2)

Dat wil dus zeggen:

Boven de 1000Hz bestaat er tussen frequentie en toonhoogte een logaritmisch verband à wet van Weber

Samenvattend:

De toonhoogtefrequentie voldoet voor lagere frequenties aan de Machtwet van Stevens (bijzonder geval: macht ≈ 1 d.w.z. een evenredig verband) en voor hogere frequenties aan de Wet van Weber – Fechner (logaritmisch verband)

§ 11     Effect van presentatieduur

Perceptief slechthorenden hebben gewoonlijk een verstoorde duurwaarneming: voor allerlei details hebben zij ongeveer twee keer zo veel waarnemingstijd nodig als een goedhorende.

Interessanter is dat zowel bij korte presentatieduur (in- en uitslingeren) als bij lange presentatieduur (gewenning) effecten gaan optreden op luidheid- en toonhoogteverloop.

 

Onder de 150 ms zijn er twee effecten:

Spectrale verbreding: als het signaal korter is dan 15 ms, zijn de details niet of nauwelijks meer waarneembaar, onder ca. 5 ms zelfs helemaal niet; voor het beoordelen van de toonhoogte of van een toonhoogtestap is minimaal 50 ms nodig; de duur van een signaal kun je zien als een tijdvenster (vgl met een lichtvenster); als dat venster te smal wordt in vergelijking met de details zijn die details niet meer te onderscheiden.

Temporele integratie: Als het signaal korter is dan 150 ms is het product (lxt) bepalend voor waargenomen luidheid; voor de correcte waarneming van luidheid is dus minimaal 150 ms nodig. Een signaal van een bepaalde duur slingert als het ware in en weer uit. Om de luidheid goed in te kunnen schatten heeft het door het inslingeren een zekere tijd nodig (bij benadering 150 ms). Duurt de aanbieding langer (meer dan enkele seconden) dan gaan adaptatie-effecten een rol spelen.

Bij langdurige prestatie van geluid krijgen we te maken met

Adaptatie: wanneer aan een oor langdurig een toon wordt aangeboden neemt de luidheid na enige tijd af. Dit wordt adaptatie (gewenning) genoemd. Na expositietijd van 2 a 3 minuten wordt een bepaald minimum bereikt en is het oor in een geadapteerde toestand.

Vermoeidheid:  Hiervan wordt gesproken, wanneer het oor gedurende een veel langere tijd dan bij adaptatie het geval is, wordt blootgesteld aan geluiden van een veel hogen niveau (bijvoorbeeld 100Db). De mate van luidheidvermindering is dan veel groter en de herstelperiode veel langer op grond van adaptatie alleen verklaard kan worden. Minuten tot uren nadat het geluid van het hoge niveau is uitgeschakeld, kan nog steeds een luidheidvermindering worden gemeten.

§ 12     Effect van afstand en richting

Plaatsbepaling àLokalisatie is driedimensionaal van karakter. à Afstand, horizontale richtingshoek, verticale richtingshoek

Binauraal horen:          Bij het gebruik van twee (normaalhorende) oren en gelijke stimulussterkte verbetert de detectiegevoeligheid met ca. 3Db. Per frequentie worden de intensiteiten links en rechts opgeteld. Dus de virtuele totale intensiteit voor onze oren wordt verdubbeld.

Lateralisatie:    Bij luidheidsverschillen tussen de twee oren wordt de resulterende luidheid als het ware toegekend aan een van de twee, n.l. het oor waar de luidheid het grootst is.

Richtinggevoeligheid (monauraal / binauraal):          

Dit wordt beïnvloed door:

  • Vorm van het uitwendige oor
  • Stand ten opzichte van ons hoofd en onze romp
  • Nagalm
  • Beoordeling van de klankkleur (scherp-dof)

Hierdoor kunnen we richting en afstand van een geluidsbron inschatten.

De term richtinghoren:

Hoe groter de hoek met de meridiaan is, des te groter worden de verschillen. 

 

Schaduwwerking:

Voor wat langer durende geluiden met frequenties boven 500Hz ontstaat door de schaduwwerking van het hoofd een aanzienlijk intensiteitsverschil.

Wanneer het geluid wordt aangeboden aan de rechter kant van het hoofd treedt aan die kant ene zekere stuwing op terwijl aan de ander kant ‘ schaduw’ ontstaat. Bij ongeveer 7 kHz is het effect maximaal en kan het intensiteitsverschil wel 17 dB bedragen.

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


§ 14 Verschillende soorten resolutie

Toonhoogtetrede (JNDf = Just Noticeable Difference)

Wanneer een zuivere toon in sterkte constant wordt gehouden, maar de frequentie wordt gewijzigd, ontstaat pas een waarneembare toonhoogteverandering als de frequentie met een bepaald bedrag wordt overschreden (toonhoogtetrede). Het omgekeerde van de toonhoogtetrede is de spectrale resolutie

Toonsterktetrede (JNDl)

Als men van een toon de geluidssterkte een beetje verandert, zal de proefpersoon dat pas merken als de sterkteverandering een kritische waarde overschrijdt à Toonsterktetrede!

Deze twee JND’s zijn belangrijk voor het herkennen van snelle veranderingen die karakteristiek zijn voor spraaksignalen.

Ruimtelijk effecten

We gebruiken twee oren, daardoor kunnen we horen of twee geluiden van dezelfde plek komen dan wel van twee plekken op enige afstand van elkaar. De kleinste afstand tussen twee van die plekken of de minimale grootte van de geluidsbron noemen we de spatiele verschildrempel; omgekeerd heet het spatiele resolutie

Temporele effecten

Temporele resolutie: is een maat voor hoe goed je in een samengesteld signaal achtereenvolgende kortdurende gebeurtenissen kunt onderscheiden.




Opscherpingsmechanismen

Het auditieve systeem kent verschillende mechanismen om de verschillende soorten van resolutie actief te vergroten.

Twee daarvan zijn belangrijk (komen in hoofdstuk 4 terug)

Buitenste haarcellen à verantwoordelijk voor opscherping van de zogenaamde excitatiecurven op het basilair membraan

Neuronen à die maken verbinding met de binnenste haarcellen, verantwoordelijk voor opscherping van de zogenaamde tuning curves.

§ 15     Maskering en kritieke bandbreedte

Maskering: het verschijnsel dat het ene geluid een ander geluid onhoorbaar maakt.   

Kritieke bandbreedte: Wanneer een toon 800 Hz van 40 dB wordt aangeboden, moet een gelijktijdige tweede toon van 40 dB minstens 15% hoger in frequentie zijn, wil deze apart hoorbaar zijn. Ieder toon heeft kennelijk binnen het auditieve systeem een kritieke bandbreedte nodig om separaat gehoord te kunnen worden.

§ 17     Signaal-achtergrondscheiding

Het eenvoudigste voorbeeld van maskering en signaal-achtergrondscheiding is de gelijktijdige aanbieding van een (scherp begrensde) zuivere toon en een smalle-bandruis bijv. ter breedte van de kritieke band. Horen we de zuivere toon wel dan is sprake van signaal-achtergrondscheiding, horen we hem niet dan is sprake van maskering.

Binaurale ruisonderdrukking: Bij het luisteren in rumoer komt de samenwerking van de oren ook tot uiting. Door die samenwerking tussen de twee oren wordt het signaal(de spreker) nog beter uitgelicht en gescheiden van de ruis (de achtergrond) à max. 8dB en gemiddeld ca. 2dB.

Hoofdstuk 4 Fysiologie van het gehoororgaan

§ 11 Vorm en mechanica van het binnenoor

In het ROTSBEEN achter de TROMMELHOLTE ligt een aantal holten en kanalen die samen het zogenaamde benig labyrint vormen. à Deze bevat: Slakkenhuis en evenwichtsorgaan

In het benig labyrint ligt (ingebed in de perilymfe en bindweefsel, het vliezig labyrint.

Het labyrint wordt afgesloten door:

  • het ovale venster
  • het ronde venster

Cochlea  (slakkenhuis) heeft 2,7 winding.

In de as van de winding à gehoorzenuwen en bloedvaten.

Dwarsdoorsnede cochlea à twee grote kanalen en een kleiner kanaal.

Scala vestibuli à afgesloten door het ovale venster. Staat in verbinding met het vestibulum.

Scala tympani à wordt afgesloten door het ronde venster. Beide zijn gevuld met perilymfe. Ze staan bij de top (apex) van het slakkenhuis via het helicotrema met elkaar in open verbinding.

Scala media à Gevuld met endolymfe. Aan de zijde van de scala vestibuli begrensd door het zeer dunne membraan van Reisner.

Basilair membraan: de scheidingswand tussen de scala tympanie en de scala media. Hierop zit het orgaan van Corti (het eigenlijke gehoorzintuig)

Trillingsoverdracht van het middenoorsysteem aan de cochlea

Geluidstrillingen brengen stijgbeugelvoetplaat in een heen en weer gaande beweging.

De stapesvoetplaat beweegt zich naar binnen à hierdoor wordt de perilymfe in de scala vestibuli weggedrukt.

Perilymfe heeft een uitwijkmogelijkheid in het ronde vensterà deze kan uitbollen omdat het voor het direct invallende geluid is afgeschermd door de met lucht gevulde trommelholte.

 

 

 









 

§ 12     Tonotopie van het basilair membraan

Tonotopie: De plaats op het basilair membraan die het dichtst bij het ovale venster ligt (en waar het membraan dus stijf en smal is), dus de basis, gevoelig is voor de hoogste frequenties en de plaats die daar het verst vandaan ligt, de apex (waar het membraan breed en slap is) voor de laagste frequenties.

 

 

 

§ 13 Micromechanica en overige functies van het binnenoor

Orgaan van Corti: bestaat uit een rij binnenste haarcellen en drie rijen buitenste haarcellen. Deze zijn langs het basilair membraan gerangschikt.

De binnenste en buitenste haarcellen worden van elkaar gescheiden door een tunnelruimte ( tunnel van corti)

Over de haarcellen ligt het tectoriaal membraan.
 

 

 

§ 14 De buitenste haarcellen

Deze bevatten contractiele elementen (samentrekking). Die trekken samen onder invloed van efferente (=vanuit de hersenen) innervatie (=zenuwprikkeling).

Ligt aan de basis van de otoakoestische emissies.

De haarcellen zitten vast in de massa van het dekmembraan. Hun samentrekking verandert plaatselijk de elasticiteit van het basilair membraan à   dat heeft invloed op de golfvorm die het binnenkomende geluid op het basilair membraan veroorzaakt.

Kortom: de activiteit van de buitenste haarcellen is eigenlijk vooral bedoeld om te zorgen voor een opslingering van het basilair membraan om zo bij zachte geluiden (tot 50 a 60 dB) de gevoeligheid van de binnenste haarcellen te vergroten.

Cochleaire versterker!

§ 15 Cochleaire versterking

De toename van de uitslag van het basilair membraan betekent in feite een toename van de gevoeligheid van het betreffende excitatiegebiedje; het gevolg daarvan is feitelijk een extra versterking voor zachtere geluiden. De opscherping betreft de breedte van het excitatiecurve en uit zich dus als een verbetering van de spectrale resolutie.
 

 

 

§ 16 De binnenste haarcellen

Zijn geheel slap, veranderen niet van vorm en hebben niet de constructie om mechanische invloed uit te oefenen.

Zijn sensorische cellen.  Ze detecteren met hun haren de relatieve bewegingen tussen het dekmembraan en het orgaan van Corti en reageren daarop door prikkeling van het neuron waarmee ze zijn verbonden.

Fasekoppeling: zenuwactiviteit die bij benadering is gekoppeld aan een fase van het trillingspatroon van het membraan. Daar zit een kleine spreiding in waardoor de actiepotentiaal de ene keer wat vroeger komt en de volgende keer wat later. Naarmate het geluid harder wordt, wordt de fasekoppeling beter.

De neurotransmitter prikkelt het neuron van de hoorzenuw.

§ 20     Tuning curves

Tuning curves van vier verschillende zenuwvezels. De “omhullende” geeft een idee over de gevoeligheid van het oor als geheel.

 

Een tuningcurve is de drempelkromme van een afzonderlijke zenuwvezel (drempel als functie van de frequentie) Wanneer we de tuning curve in kaart brengen voor verschillende zones in de cochlea, dan krijgen we een soort omhullende die een beeld geeft van het gehoor als geheel.

§ 21     Opscherping tuning curves door laterale inhibitie

Laterale inhibitie is een mechanisme dat ook voorkomt in het netvlies van het menselijk oog. Laterale inhibitie betekent letterlijk, zijdelingse verzwakking.

In principe komt het erop neer dat een receptorcel geactiveerd wordt, deze tegelijk de activiteit van de naburige receptorcellen remt.  Elke zenuwvezel die van de haarcellen afkomt is verbonden met een zenuwcel in het spiraal ganglion.

Laterale inhibitie heeft een relatie met het waarnemen van  signalen tegen een achtergrond van rumoer, of anders gezegd: bij afname van laterale inhibitie door neuronale afwijkingen verslechtert de waargenomen signaal-ruisverhouding.  

§ 22     Neurale codering van geluidseigenschappen

Codering van frequentie-informatie

De codering van de frequentie-informatie die naar de hersens toegaat vindt dus plaats door verschillende mechanismen

Tonotopie van het basilair membraan zelf: het basilair membraan is zo samengesteld dat elke plaats selectief gevoelig is voor bepaalde frequenties; de opbouw van het auditieve systeem is verder zodanig dat de tonotopie hogerop in het systeem behouden blijft; de cochleaire versterking en de laterale inhibitie zorgen voor verhoging van de selectiviteit.

De fasekoppeling zorgt ervoor dat een actiepotentiaal alleen optreedt bij een bepaalde fase van de trilling; bij lage frequenties kunnen de afzonderlijke neuronen dat goed bijhouden, bij hoge frequenties niet meer.

Als de refractaire periode van de haarcel groter is dan de periode van de trilling zouden er periode worden overgeslagen; in dat geval nemen naburige neuronen het over; deze samenwerking heet het volleyprincipe: bij hoger frequenties werken groepen van neuronen samen om elke periode actiepotentialen te creëren

Voor frequenties tot 1000Hz is de fasekoppeling met volleys het belangrijkste mechanisme, voor frequenties boven de 5000Hz is dat de tonotopie en daartussenin de combinatie van beide.

Codering van intensiteit

Voor een toon met vaste frequentie wordt de intensiteit van het signaal op vier verschillende manieren gecodeerd:

In de eerste plaats wordt de uitwijking van het basilaire membraan groter, waardoor de haarcellen heviger geprikkeld en de vuurfrequentie toeneemt.

Ook gaat een breder gedeelte basilair membraan trillen en er worden steeds meer naburige haarcellen gestimuleerd. Men noemt dit wel spatiele sommatie.

Naarmate de stimulusintensiteit groter wordt, worden ook de afstemmingscurves breder en doen meer vezels in hetzelfde toonhoogtegebied mee.

Tenslotte verbetert ook de zgn. fasekoppeling d.w.z. er is minder spreiding in het moment van vuren en de opgaande beweging van het basilair membraan. De actiepotentialen vallen dus nauwkeuriger samen met een bepaald tijdstip of detail in het geluidssignaal. Men neem aan dat de hersenen deze grotere nauwkeurigheid vertalen in een toename van de waargenomen luidheid.

Hoofdstuk 5 audiometrie in de audicienpraktijk

§ 3       Onderzoek met de stemvork

Een paar eenvoudige gehoortests kunnen met de stemvork worden uitgevoerd. Het zijn onderzoekjes geschikt om een eerste globale diagnose te stellen.

A = Weber

B en C = Rinne

Rinnetest in volgorde C/B, dus eerst achter het oor daarnaast naast het oor.

De webertest lateraliseert naar het goede oor bij een perceptief verlies en het slechte oor bij een conductief verlies. Je test wel altijd twee oren tegelijk. Bij  Rinne kun je per oor meten. 

§ 4       Fluistertest

De gevoeligheid van het oor kan ook getest worden door gefluisterde woorden te laten nazeggen. Bij fluisteren worden de spraakklanken voortgebracht zonder de stem te gebruiken en de geluidssterkte is op die wijze redelijk constant. Door steeds wat verder van de te onderzoeken persoon af te gaan staan kan bepaald worden op welke afstand de gefluisterde woorden nog net verstaan worden. Een goed horende kan fluisterspraak nog op 3 meter afstand verstaan.

 

Ad concham

30 cm

1 m

3 m

fluisterspraak

75 dB

55 dB

45 dB

35 dB

conversatie-spraak

90 dB

70 dB

60 dB

50 dB

Het is niet nauwkeurig: Beperkt door akoestiek, door variatie in geluidssterkte en mogelijk door omgevingsgeluiden. 

 


§ 5       Het basisaudiometrisch onderzoek

Basisaudiometrisch onderzoek door de audicien:

  • Anamnese
  • Volledige toonaudiometrie (L, B, maskering)
  • Weber-test en UCL (indien geïndiceerd)
  • Spraakaudiometrie (met maskering) in stilte (indien geïndiceerd)
  • Onderzoek naar het richtinghoren (indien geïndiceerd)

Basisaudiometrisch onderzoek kan worden uitgebreid met:

  • Tympanometrie (praktische vaardigheid niet vereist)
  • Spraakaudiometrie in ruis (praktische vaardigheid niet vereist)

§ 6       Variabiliteit in drempelbepalingen

Tonen kunnen al beneden de drempel waargenomen worden, terwijl stimuli boven de drempel soms gemist worden. Een drempel is dus geen abrupte  overgang van niets horen naar alle horen.

De drempel correspondeert met het punt waarop 50% van de stimuli correct wordt waargenomen.

In de praktijk heeft de drempel de neiging iets te worden overschat, omdat de criteria uitgaan van meer positieve responsen dan negatieve responsen. In minder dan 10%  van de gevallen is dat 10 dB of meer. Gezien deze meetonnauwkeurigheid zijn ook verschillen in lucht- en beengeleidingsdrempels tot 10 dB niet simpelweg toe te schrijven aan een geleidingsverlies of meetartefact. 

§ 8       Uitvoering toonaudiometrie

Door te meten of een toon gehoord wordt en de intensiteit te verminderen, kunnen we bepalen hoe zacht de toon mag zijn om nog net gehoord te worden. Dat is dus de hoordrempel bij die frequentie!

De hoordrempel wordt voor elk oor op twee manieren gemeten:

Door het aanbieden van de meettoon via een hoofdtelefoon, de luchtgeleidingsdrempel

Door het aanbieden van de toon via een trilblokje, de beengeleider, dat met behulp van een beugel op het bot achter de oorschelp wordt geklemd, de beengeleidingsdrempel.

Hoorindex: 1, 2 en 4 kHz. De gemiddelde waarde van deze drie drempelverschuivingen. Ook wel high fletcher index genoemd.

 

 

§ 9       Algemene meetmethode en meetvolgorde bij toonaudiometrie

  • de ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempels (beste oor eerst)
  • eventueel de Webertest
  • de ongemaskeerde beengeleidingsdrempels (slechtste oor eerst)
  • de gemaskeerde beengeleidingsdrempels (indien nodig)
  • de gemaskeerde luchtgeleidingsdrempels (indien nodig)

Lucht – Been – Been (gemaskeerd) – Lucht ( gemaskeerd) – UCL – spraak (gemaskeerd)

§10      Overhoren

Overhoren: Wanneer geluid wordt aangeboden aan een oor kan een fractie van dat geluid ook in het ander oor worden gehoord.

De mate van overhoren (overhoorfactor) hangt sterk af van de mechanische en akoestische eigenschappen van de transducer en het type beugel en oorkap.

Alleen bij bijna normaal gehoor of bij symmetrische perceptieve verliezen kan het effect van overhoren buiten beschouwing worden gelaten.

De overhoorfactor van de 1kHz en hoger:

Beengeleider: 0 Db

Hoofdtelefoon:            50 db

Insert telefoon:            70 db

§11      Contralaterale maskering

Om er zeker van te zijn dat de hoordrempel van het testoor wordt gemeten, moet het contralaterale oor als het ware tijdelijk ongevoelig gemaakt worden voor de aangeboden pieptonen door via de hoofdtelefoon een smalle band ruis van voldoende sterkte aan te bieden aan het contralaterale oor.  à Maskeren

Bij asymmetrisch gehoorverlies of bij een geleidingsverlies is maskering noodzakelijk als:

De luchtgeleidingsdrempels van het testoor en contralaterale oor even veel of meer verschillen dan de overhoorfactor (wij gaan uit van een marge van 10 db onder de interaurale verzwakking, dus bij gebruik van een hoofdtelefoon van 40 dB; bij gebruik van een insert telefoon kan worden uitgegaan van 60 db)

De luchtgeleidingsdrempel van het test oor en de beengeleidingsdrempel van het contralaterale oor 40 db of meer verschillen (bij het gebruik van een insert telefoon 60 db)

Aan het testoor het verschil tussen luchtgeleidings- en beengeleidingsdrempel, de ABG groter is dan 10 db.

 

 

Wanneer volgens protocol maskeren?

Maskeren als…

  • Luchtgeleiding
  • Li-Bc > 40
  • Beengeleiding
  • Li-Bi > 10 (ABG groter dan 10)

§ 12     Maskeerprocedure volgens Hood

Beginpositie:

Stimulusniveau gelijk aan de ongemaskeerde drempel (lucht of been, afhankelijk van de meting)

Daarnaast een maskeerniveau 10 db boven de luchtgeleidingsdrempel contralateraal.

Bied toon aan

Gehoord? Dan ruis met 10 db omhoog

Gehoord? Wederom ruis met 10 db omhoog

Weer gehoord à plateau gevonden.

Of

Bied toon aan

Niet gehoord? Verhoog toon met 10 db

Gehoord?

Ruis omhoog

Deze procedure volg je tot de klant twee maal de toon met maskeerruis gehoord heeft.

Dan ga je gewoon meten zoals altijd à 10 up 5 down

§ 18     Tympanometrie

Bij tympanometrie wordt de beweeglijkheid van het trommelvlies gemeten. Daartoe wordt de gehoorgang met een dopje luchtdicht afgesloten.

Door dat dopje lopen drie buisjes:

Buisje 1:          d.m.v. een klein luidsprekertje wordt een toon aangeboden in het afgesloten luchtvolume in de gehoorgang tussen dop en trommelvlies

Buisje 2:          m.b.v. een microfoontje wordt de geluidsdruk gemeten die door de toon in de afgesloten gehoorgang wordt opgebouwd.

Buisje 3:          Met een pompje wordt de luchtdruk in de gehoorgang gevarieerd tussen een kleine overdruk en kleine onderdruk ten opzichte van de barometerstand.

Deze drukverschillen zijn net zo groot als wanneer je men zwemt met de oren 20 cm onder het wateroppervlak.

 

 

Waarom deze meting?

Voor het goed kunnen horen moet het trommelvlies optimaal beweeglijk zijn. Hiervoor moet de luchtdruk in de gehoorgang voor het trommelvlies en in de trommelholte achter het trommelvlies gelijk zijn.

§ 19     Meetprocedure tympanometrie

De meting is eenvoudig en is een kwestie van het bedienen van de juiste knop. Het verkrijgen van een luchtdichte afsluiting van de gehoorgang is het lastigste en kost het meeste tijd.

Hoofdstuk 6 Diagnostiek van gehoorstoornissen

§ 6 Stoornissen en aandoeningen van het middenoor

Grijpen aan op druktransformaties van het middenoorsysteem, hoewel bij afwezigheid van lucht in de trommelholte extra demping zal optreden.

Perforatie beperkt het effectief oppervlak van het trommelvlies.

Afname van compliantie (tgv. Perforatie, verdikking/verkalking of onderdruk) gaat te koste van de lage tonen

Niet luchthoudende trommelholtes (effusie, cholesteatoom e.d.) veroorzaken aanzienlijke vlakke verliezen, oplopend tot max 60 db.

Bij gedeeltelijk luchthoudende trommelholtes (OME) kunnen de lage tonen relatief meer zijn aangetast dan de hoge.

Is de gehoorbeetjesketen aangetast dan kan deze gefixeerd (stapesfixatie, lage compliantie) of juist geluxeerd (ketenluxatie, hoge compliantie) zijn. De compliantie is daardoor achtereenvolgens verlaagd en verhoogd.

In het eerste geval gaat dat ten koste van de lage tonen, later ook de hoge tonen.

In het tweede geval kunnen bij partiele luxatie de lage tonen relatief minder zijn aangetast dan de hoge.

Bij volledige luxatie gaat ook het binnenoor meespelen doordat ovale en ronde venster elkaar tegenwerken.

Bij de beoordeling van geleidingsverliezen is het belangrijk iets te weten over de compliantie van het middenoorsysteem.

 


Trommelvliesperforatie:          Vertonen vaak een verbazend klein geleidingsverlies van bv. 10 dB bij vooral de lage tonen. Bij grotere perforaties zien we een vrij vlak geleidingsverlies dat kan oplopen tot ca. 40 dB.

Otitis media:    Trommelholte is normaal gevuld met lucht. Door onvoldoende ventilatie via de buis van Eustachius (door verdikking van het slijmvlies) wordt de lucht die wordt geabsorbeerd in het weefsel van de trommelholte niet aangevuld en ontstaat een onderdruk in de trommelholte. Chronische onderdruk kan vochtsecretie (effusie) tot gevolg hebben. Als dat langere tijd duurt kan het vocht, dat hieruit vrij komt, zich ophopen en indikken. Het geleidingsverlies kan oplopen tot 50 dB.  

Cholesteatoom:           Een chronische otitis media of een ingetrokken trommelvlies kan zich verder ontwikkelen tot een cholesteatoom. Bij zijn groei kan hij andere structuren kapot maken (bijv. de gehoorbeentjes).

Otosclerose:    Lokale botwoekering rondom de stijgbeugelvoetplaat, waar deze gefixeerd raakt in het ovale venster. Vaak van familiaire aard. Begint op vroeg volwassen leeftijd. Het conductieve gehoorverlies kan oplopen tot 50 dB.

Ketenluxatie:   Kan het gevolg zijn van een congenitale stoornis, maar ook van de eroderende werking van een cholesteatoom. Meest is hierbij het lange been van de hamer betrokken. Het geleidingsverlies is meestal in de orde van 50 dB.

§ 7       Perceptieve verliezen

Perceptieve verliezen kunnen het gevolg zijn van pathologieën op diverse niveaus:

  • Beschadigde binnenste of buitenste haarcellen
  • Spiraal ganglion (schade aan de zenuwknoop in de cochlea)
  • Gehoorzenuw
  • Hersenstam
  • Auditieve cortex

§ 8       Cochleaire verliezen

Cochleaire verliezen zijn te verdelen in drie soorten:

Verliezen die samenhangen met afwijkingen in de macrostructuur, inclusief de compliantie van het basilair membraan. Hierbij denken we aan twee mogelijk oorzaken:

  • Afwijkingen t.g.v. een verstoorde vloeistofdruk in de scala media (bijv. meniere)
  • Malformaties (als gevolg van meningitis, trauma’s of erfelijke aanleg)
  • Verliezen die samenhangen met haarcelschade, hetzij binnenste haarcellen, hetzij buitenste haarcellen of allebei.

Verliezen die samenhangen met schade aan, dan wel degeneratie van zenuwvezels waarmee haarcellen zijn verbonden.

  • Ziekte van méniere
  • Ziekte van meniere wordt gekenmerkt door drie symptomen:
  • Aanvalsgewijze draaiduizeligheid
  • Fluctuerende eenzijdige slechthorendheid
  • Hevig laagfrequent oorsuizen.
  • Ontsteking van de hersenvliezen.

Kinderen die een verleden hebben met meningitis komen veelal in aanmerking voor cochleair implantatie. 

  • Haarcelschade
  • Haarcelschade betreft meestal vooral schade aan de buitenste haarcellen. Deze schade is bijna altijd permanent.

Karakteristiek voor haarcelverlies is:

  • Drempelverlies: zonder buitenste haarcellen hebben we een slechthorendheid van 60dB.
  • Een abnormaal snelle geluidstoename (recruitment): de buitenste haarcellen zorgen voor extra beweging bij zachte geluiden. Bij harde geluiden worden de binnenste haarcellen normaal geprikkeld en dus ervaart men een normale luidheid. Bij slechthorendheid ten gevolge van schade aan de buitenste haarcellen zullen dus zachte geluiden (tot 60Db) niet gehoord worden. Harde geluiden worden dan snel te hard.
  • Een verslechterde frequentieanalyse: Leidt ertoe dat gehoorde geluiden niet altijd goed geanalyseerd worden. Dit betekent dat spraak vaak wel gehoord maar nog niet altijd verstaan wordt.

Presbyacusis

Is een verouderingsproces, dat vooral optreedt in de hogere frequenties en is waarschijnlijk afhankelijk van

  • Hormonale factoren
  • Geslacht
  • Eetgewoontes
  • Roken
  • Drugsgebruik
  • Mate van geluidsbelasting

 

Het is de optelsom van een 4-tal effecten:

  • Verlies van haarcellen,
  • Verlies van neuronen,
  • Atrofie van de stria vascularis
  • Afname van de elasticiteit van het basilair membraan.

Lawaaischade

Beschadiging van de buitenste haarcellen onder invloed van lawaai.

Ototoxiciteit

Door bijwerkingen van medicijnen (aspirine, aminoglycoside, antibiotica)

De drempelverschuiving in de hoge frequenties verschuift. En breidt zich uit richting lagere frequenties. De verschuiving is tweezijdig, progressief en gaat vaak gepaard met oorsuizen en ernstig discriminatieverlies. 

Labyrintitis

Een perceptief gehoorverlies kan ook het gevolg zijn van verschillende soorten infecties en systeemziektes.

  • Verminderde nierfunctie
  • Suikerziekte
  • MS
  • De bof, rode hond, mazelen roodvonk en zelfs griep kunnen eveneens leiden tot slechthorendheid.

Congenitale verliezen

Erfelijk of niet-erfelijk. Dominante en recessieve genen leiden tot een perceptief verlies.

Bekendste oorzaak van niet-erfelijk is het rode-hond syndroom dat behalve met gehoorverlies ook vaak gepaard gaat met een ernstige vorm van staar en hartafwijkingen.

 

 

© 2016 - 2018 loesalike | sitemap | rss